BURMISTRZ DĄBROWY BIAŁOSTOCKIEJ
(nazwa organu - adresata wniosku)
                                                            16-200 Dąbrowa Białostocka
(kod pocztowy, miejscowość)
                                                                ulica  Solidarności    nr 1
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	
........................................................
........................................................	.........................................................
.........................................................	miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	telefon ...........................
e-mail ............................	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		
......................................................................................................................
......................................................................................................................	miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	telefon ...........................
e-mail ............................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
.................................	.................................	..................................	...........................................	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
........................................., dnia .............20.... r. ...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.
Informacja:
„Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych jest Urząd Miejski w Dąbrowie Białostockiej, ul. Solidarności 1, 16-200 Dąbrowa Białostocka. Szczegółowe informacje dotyczące zasad przetwarzania danych osobowych znajdują się na stronie BIP Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Białostockiej pod adresem: http://um-dabrowa.pbip.pl/?event=informacja&id=7088”.

UMDB/BRG/04