OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

Dąbrowa Białostocka, dnia 28.04.2004

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy.

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany Andrzej Antonik urodzony 09.10.1962 w Dąbrowie Białostockiej

Urząd Pocztowy, 16-200 Dąbrowa Białostocka- asystent

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz, 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny.

.I. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie posiadam

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie posiadam

…………………………………………………………………………………………………

- papiery wartościowe: nie posiadam

na kwotę: ...................................................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: 80 m²……… o wartości: 50 000 PLN………………………………

tytuł prawny: umowa użyczenia……......................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy …………, o wartości: ………………………….

tytuł prawny: ………………………………………………………………………………….

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: nie posiadam, powierzchnia:…………………………………………

o wartości: ……………………………………………………………………………………

rodzaj zabudowy: ……………………………………………………………………………

tytuł prawny:…………………………………………………………………………………

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: nie posiadam......................................................................................................

o wartości : ................................................................................................................................

tytuł prawny: …………………………………………………………………………………..

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie posiadam............................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ...........................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................... ……………………………………………………………………….

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych z udziałem gminnych osób - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ………………………………………………………..

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam......................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:……………………………………...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:……………………… ......................................................................................................................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………………………………………………............................................. .......................................................................................................................................................

V.

Nabyłem (am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:

nie nabyłem.................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie prowadzę ………………………………………………………………………………….

· osobiście:

…………………………………………………………………………………………...

· wspólnie z innymi osobami:

…………………………………………………………………………………………..

Z tego tytułu osiągnąłęm (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:

………………………………………………………………………………………………….

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie zarządzam

………………………………………………………………………………………………….

§ osobiście: .........................................................................................................................................

§ wspólnie z innymi osobami:

...........................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy ..................................................................................................................................................

· jestem członkiem zarządu (od kiedy): ......................................................................................................................................

· jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie jestem ........................................................................................................................................

· jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie jestem.............................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

Urząd Pocztowy- 27 781, 23

Zakład Kamieniarsko- Betoniarski- 9500

Diety radnego - 1920

……………………………………………………………………………………………….

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Lanos 1997

.......................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 8 000 Bank Pocztowy - kredyt

…………………………………………………………………………………………………