OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

Dąbrowa Białostocka, dnia 16.03.2005 r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy.

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a) Agnieszka Poważa, Ćwiklińska………………………………………..

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Urodzony(a) 07.05. 1973 r......w Dąbrowie Białostockiej..........................................................

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Dąbrowie Białostockiej, ul. Solidarności 1- kierownik

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz.483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny.

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 15 000 zł

…………………………………………………………………………………………………...

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- papiery wartościowe: nie dotyczy

na kwotę: ……………………………………………………………………………................

II.

1. Dom o powierzchni: nie dotyczy ....... m², o wartości:...........................................................

tytuł prawny:................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: 60, 30 ……m², o wartości: 38 000 zł...........................................

tytuł prawny: własnościowe- spółdzielcze, …………………………………….………………

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy................................, powierzchnia: .....................................

o wartości: ...................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .......................................................................................................................

tytuł prawny: ...............................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: nie dotyczy…………………………………………………………………..

o wartości: ………………………………………………………………………………….

tytuł prawny: ...........................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

nie dotyczy……………………………………………………………………………………..

.......................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: nie dotyczy

......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

nie dotyczy.................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................

V.

Nabyłem (am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy .........................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

· Osobiście nie dotyczy........................................................................................

· wspólnie z innymi osobami nie dotyczy............................................................

Z tego tytułu osiągnąłęm (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości..................

………………………………………………………………………………………………….

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ......................................................................................................................................................

· osobiście: nie dotyczy........................................................................................

· wspólnie z innymi osobami: nie dotyczy............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .................................

…………………………………………………………………………………………………..

VII.

1.W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy .....................................................................................................................................................

· jestem członkiem zarządu (od kiedy): …………………….................................

· jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .........................................................................................................................................

§ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................

…………………………………………………………………………………………………..

2.W spółdzielniach: nie dotyczy...............................................................................................

· jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy.............................................

· jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy.................................

· jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy............................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy..........................................................................................................................................

3.W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy.......................................

· jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..........................................................................................................................................

· jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........................................................................................................................................

· jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:

Dochódz tytułu zatrudnienia za 2004 r wyniósł 36 810,33 zł brutto

( w tym 221,20 zł – zasiłki pielęgnacyjne z ubezpieczenia społecznego)

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (złotych przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

Fiat UNO FIRE 1,0; rok produkcji 1999 ................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

X.

Zobowiązanie pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, złotych tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone ( wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie dotyczy

...............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................